Udostępnianie dokumentacji medycznej

Procedura udostępnienia dokumentacji medycznej *

Czas obowiązywania – od 04.01.2022 r.  do odwołania

(Wersja styczeń 2024 r. – stan prawny na dzień 01.01.2024 r.)

Podstawa prawna:

  • Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, ze zmianami)
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U z 2022 r., poz. 1304 t.j. ze zmianami)

_____________________

Art. 26  – Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – katalog podmiotów uprawnionych do uzyskiwania dostępu do dokumentacji medycznej

Art. 27 i 28 – Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja   medyczna  może   być   udostępniona   pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta lub osobie bliskiej (na zasadach wskazanych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) zależnie  od wniosku w poniższy sposób:

  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć (w obecności  wyznaczonego pracownika podmiotu leczniczego);
  • poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów, kopii, wydruków;
  • poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  • na informatycznym nośniku danych;

Rozpatrywanie wniosków o udostępnienie dokumentacji – bez zbędnej zwłoki

Udostępnienie  dokumentacji  EDM przez IKP

Przez Internetowe Konto pacjenta udostępniane są  dokumenty stanowiące  elektroniczną dokumentację medyczną (EDM)). Są to między innymi:

  1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala
  2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego
  3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego
  4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem
  5. opis badań diagnostycznych innych niż wskazanych w pkt 4  (dot. badań diagnostycznych obrazowych)

Kancelaria Główna Szpitala:

  1. realizacja indywidualnych wniosków pacjentów /ich przedstawicieli/ osób upoważnionych przez pacjenta, osób bliskich – dotyczy hospitalizacji, leczenia w poradniach specjalistycznych, POZ, leczenia w zakładzie rehabilitacji, badań w zakładzie radiologii stacji dializ;
  2. realizacja wniosków składanych do jednostki przez sądy, prokuraturę, zakłady ubezpieczeń, organy rentowe i inne podmioty określone w art. 26 ust. 3 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dotyczy całości dokumentacji medycznej indywidualnej i zbiorczej generowanej w jednostce.

Wykaz czynności:

  1. Wniosek/prośba o udostępnienie dokumentacji medycznej (forma pisemna – adres Szpitala, e-mailowa kancelaria@barlicki.pl, telefoniczna 42/ 67 76 607 Kancelaria Główna Szpitala).
  2. Weryfikacja formalno-prawna wniosku/prośby – współpraca z radcami prawnymi w zakresie legalności wniosku/prośby, możliwe jest wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu  – art. 27 ust. 1 pkt 3, (konieczność pozostawienia w jednostce kopii dokumentacji (bez wyników badań), wydanie zobowiązania do zwrotu kompletnej dokumentacji medycznej po uprzednim wykorzystaniu przez zainteresowanego, uzyskanie pokwitowania odbioru przez zainteresowanego)
  3. Wszczęcie procesu pozyskania oryginału dokumentacji w celu wydania oryginału lub sporządzenia kopii, odpisu, wyciągu, wydruku – współpraca z sekretariatami oddziałów i rejestracjami poradni, POZ, zakładów, stacji dializ oraz firmą archiwizacyjną.
  4. Do Kancelarii Głównej Szpitala dostarczana jest, na wniosek pracowników Kancelarii Głównej kompletna dokumentacja medyczna do udostępnienia wnioskodawcy (w przypadku dokumentacji zakończonej – karty /strony ponumerowane, w  przypadku dokumentacji  niezakończonej – karty/strony chronologicznie poukładane, w przypadku  dokumentacji z leczenia w Poradniach, POZ, zakładach, stacji dializ – karty/strony zawierające wpisy ze wszystkich wizyt realizowanych w danej jednostce – spójność z systemem informatycznym).
  5. Pracownik Kancelarii Głównej realizuje wniosek zgodnie z zakresem wskazanym we wniosku –
    w szczególności:
  • ustala zakres do kopiowania (sporządzenia odpisu, wyciągu, wydruku),  ustala przybliżony termin realizacji wniosku,
  • dokonuje porównania kopii z oryginałem lub wdraża inne czynności pozwalające na realizację wniosku z należytą starannością (ostemplowanie dokumentacji skopiowanej za zgodność z oryginałem i uzyskanie podpisu osoby upoważnionej do poświadczania dokumentacji za zgodność z oryginałem)
  • realizuje czynności związane z pobieraniem opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej (zastosowanie aktualnego cennika, wyliczenie stosownej kwoty, wystawienie faktury, dokonanie zapłaty przez wnioskodawcę w  kasie /punkcie poboru gotówki)
  1. Wydanie dokumentacji medycznej wnioskodawcy następuje po uprzednim wglądzie w dokument potwierdzający dokonanie opłaty (przy czym opłaty nie pobiera się:
  • w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie 
  • w związku z postępowaniem kompensacyjnym prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta na podstawie art. 17d ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
  • w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
  • w przypadku udostępniania dokumentacji Agencji Oceny Technologii Medycznych
    i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych,
  • w przypadku udostępniania dokumentacji organom rentowym na podstawie art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1009 i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 504).
  1. Wysyłka dokumentacji następuje listem poleconym na adres podany we wniosku/piśmie wraz z fakturą (dotyczy między innymi sądów, prokuratury, towarzystw ubezpieczeniowych i innych uprawnionych). Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 i 5 (za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych).
  2. Wprowadzenie sprawy/wniosku do prowadzonego w Szpitalu Wykazu udostępnionej dokumentacji danych następuje w  Kancelarii Głównej wg zakresu podanego w  przepisach prawa. Wykaz jest archiwizowany i zabezpieczony przed dostępem osób nieupoważnionych.
  3. Po zakończeniu czynności wykazanych powyżej następuje zwrot oryginału dokumentacji medycznej do sekretariatu jednostki organizacyjnej działalności medycznej, rejestracji Poradni/POZ/zakładu/stacji dializ lub firmy archiwizacyjnej – za  pokwitowaniem.

W przypadku braku możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej z powodów uzasadnionych, do zainteresowanego kieruje się pismo o odmowie wydania dokumentacji, podając w nim przyczynę odmowy.

Wszelkie czynności związane z udostępnieniem dokumentacji medycznej należy wykonywać z zachowaniem obowiązujących w tym zakresie przepisów prawnych – w szczególności Ustawy z dnia 6.11.2008 r.  o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Ustawy z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych.

Dokumenty pobrane/ wypożyczone, stanowiące materiał  do realizacji wniosku, winny być przechowywane w miarę możliwości w zamkniętej szafce, bez narażenia na utratę lub dostęp osób nieupoważnionych, nie należy pozostawiać dokumentów na biurku bez nadzoru.

W przypadku nieobecności w pokoju/przy stanowisku upoważnionych pracowników, winno się zadbać o każdorazowe zamknięcie drzwi wejściowych i w miarę możliwości stosować politykę „czystego biurka”.

W przypadku urlopu lub innej nieobecności danego pracownika, jego obowiązki przejmuje osoba zastępująca.

Kancelaria Główna Szpitala realizuje wnioski w dni robocze –  od poniedziałku do piątku w godz. 7.30 – 14.00 (do 14.00 możliwość realizowania opłat w Kasie Szpitala/punkcie poboru gotówki).

Po zakończeniu pracy przez Kancelarię Główną Szpitala (7.30 – 15.05), a w godzinach pracy Centralnej  Rejestracji Poradni – dopuszcza się złożenie wniosku przez wnioskodawcę w Rejestracji Poradni, która następnego dnia  niezwłocznie  informuje Kancelarię Główną o powyższym i przekazuje złożony wniosek do realizacji wraz z dokumentacją medyczną z danej Poradni/POZ, przy czym odbiór  przygotowanej dokumentacji następuje już w Kancelarii Głównej Szpitala, po dokonaniu wszystkich czynności  związanych z realizacją wniosku.

W załączeniu: