Udostępnianie dokumentacji medycznej — Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi

Procedura udostępnienia dokumentacji medycznej *

Czas obowiązywania — od 1.07.2025 r. do odwołania

(Wersja lipiec 2025 r. — stan prawny na dzień 30.06.2025 r.)

Podstawa prawna:

Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U z 2024 r. poz. 581 t.j., ze zmianami);
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U z 2024 r., poz. 798 t.j., ze zmianami);
Art. 26 — Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta — katalog podmiotów uprawnionych do uzyskiwania dostępu do dokumentacji medycznej
Art. 27 i 28 — Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta — zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna może być udostępniona pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta lub osobie bliskiej (na zasadach wskazanych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) zależnie od wniosku w poniższy sposób:

do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć (w obecności wyznaczonego pracownika podmiotu leczniczego);
poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów, kopii, wydruków;
za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
na informatycznym nośniku danych;
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta

Rozpatrywanie wniosków o udostępnienie dokumentacji — bez zbędnej zwłoki

Udostepnienie dokumentacji EDM przez IKP

Przez Internetowe Konto pacjenta udostępniane są dokumenty stanowiące elektroniczną dokumentację medyczną (EDM). Są to między innymi:

informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach — w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
opis badań diagnostycznych innych niż wskazanych w pkt 4 (dot. badań diagnostycznych obrazowych).

Kancelaria Główna Szpitala:

realizacja indywidualnych wniosków pacjentów lich przedstawicieli ustawowych/ osób upoważnionych przez pacjenta, osób bliskich — dotyczy hospitalizacji, leczenia w poradniach specjalistycznych i POZ;
realizacja wniosków składanych do jednostki przez sądy, prokuraturę, zakłady ubezpieczeń, organy rentowe i inne podmioty określone w art. 26 ust. 3 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta — dotyczy całości dokumentacji medycznej indywidualnej i zbiorczej generowanej w jednostce.

Wykaz czynności:

wniosek/prośba o udostępnienie dokumentacji medycznej (forma pisemna adres Szpitala, e-mailowa kancelaria@barlicki.pl, telefoniczna 42/ 67 76 607 Kancelaria Główna Szpitala);
weryfikacja formalno-prawna wniosku/prośby — współpraca z radcami prawnymi w zakresie legalności wniosku/prośby, możliwe jest wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu — art. 27 ust. 1 pkt 3, (konieczność pozostawienia w jednostce kopii dokumentacji (bez wyników badań), wydanie zobowiązania do zwrotu kompletnej dokumentacji medycznej po uprzednim wykorzystaniu przez zainteresowanego, uzyskanie pokwitowania odbioru przez zainteresowanego);
wszczęcie procesu pozyskania oryginału dokumentacji w celu wydania oryginału, sporządzenia kopii, odwzorowania cyfrowego, odpisu, wyciągu, wydruku lub nagrania na informatyczny nośnik danych, czy wysłania za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej — współpraca z sekretariatami oddziałów, rejestracjami poradni, zakładami oraz firmą archiwizacyjną;
do Kancelarii Głównej Szpitala dostarczana jest, na wniosek pracowników Kancelarii Głównej, kompletna dokumentacja medyczna do udostępnienia wnioskodawcy (w przypadku dokumentacji zakończonej — karty /strony ponumerowane, w przypadku dokumentacji niezakończonej (w trakcie hospitalizacji pacjenta) — karty/strony chronologicznie poukładane, w przypadku dokumentacji z leczenia w Poradniach i POZ, zakładów — karty/strony zawierające wpisy ze wszystkich wizyt realizowanych w danej Poradni — spójność z systemem informatycznym. Za kompletność przekazanej do udostepnienia dokumentacji medycznej odpowiada odpowiednio sekretarka medyczna, rejestratorka medyczna, osoba wyznaczona przez kierownika/koordynatora );
Pracownik Kancelarii Głównej realizuje wniosek/prośbę zgodnie z zakresem wskazanym we wniosku — w szczególności:

ustala zakres do kopiowania /sporządzenia odpisu, wyciągu, wydruku, odwzorowania cyfrowego, pliku, realizacja wniosku — bez zbędnej zwłoki;
dokonuje porównania kopii z oryginałem lub wdraża inne czynności pozwalające na realizację wniosku z należytą starannością (ostemplowanie dokumentacji skopiowanej za zgodność z oryginałem i uzyskanie podpisu osoby upoważnionej do poświadczania dokumentacji za zgodność z oryginałem lub ostemplowanie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej i podpisanej przez lekarza podpisem elektronicznym za zgodność w wydrukiem z systemu);
realizuje czynności związane z pobieraniem opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej i jej wysłanie za pośrednictwem Poczty Polskiej S.A. (zastosowanie aktualnego cennika, wyliczenie liczby udostępnianych stron, liczby nagranych płyt, wskazanie formatu przesyłki, zgłoszenie o wystawienie faktury, dokonanie zapłaty przez wnioskodawcę w kasie Szpitala);

wydanie dokumentacji medycznej wnioskodawcy następuje po uprzednim wglądzie w dokument potwierdzający dokonanie opłaty, przy czym opłaty nie pobiera się:

w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie;
w związku z postepowaniem kompensacyjnym prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta na podstawie art. 17d ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
w związku z postępowaniem, o którym mowa w art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta;
w związku z postępowaniem w sprawie świadczenia kompensacyjnego, o którym mowa w art. 67v ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
w przypadku udostępniania dokumentacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych, Medycznych;
w przypadku udostępniania dokumentacji organom rentowym na podstawie art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
wglądzie w upoważnienie, dokument tożsamości, itp.: w przypadku wypożyczenia oryginału uzyskanie stosownego zobowiązania od pobierającego dokumenty do zwrotu kompletnej dokumentacji po wykorzystaniu;

wysyłka dokumentacji następuje listem poleconym na adres podany we wniosku/prośbie/dokumentacji medycznej lub w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), pliku udostępnianego za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, albo na informatycznym nośniku danych wraz z fakturą;
w przypadku nie odebrania w terminie do 3 miesięcy zleconej do udostępnienia dokumentacji medycznej zostaje ona wysłana za pośrednictwem Poczty Polskiej S.A. na adres podany we wniosku lub w dokumentacji medycznej. Przed wysyłką pacjent może zostać poinformowany o nieodebranej dokumentacji medycznej i odebrać ją w uzgodnionym terminie;
wprowadzenie wniosku/prośby do prowadzonego w Szpitalu Wykazu udostępnionej dokumentacji danych następuje w Kancelarii Głównej wg zakresu podanego w przepisach prawa, Wykaz jest archiwizowany i zabezpieczony przed dostępem osób nieupoważnionych;
po zakończeniu czynności wykazanych powyżej następuje zwrot oryginału dokumentacji medycznej do sekretariatu jednostki organizacyjnej działalności medycznej, rejestracji Poradni/POZ, zakładu lub firmy archiwizacyjnej — za pokwitowaniem.

W przypadku braku możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej z powodów uzasadnionych, do zainteresowanego kieruje się pismo o odmowie wydania dokumentacji, podając w nim przyczynę odmowy.

Wszelkie czynności związane z udostępnieniem dokumentacji medycznej należy wykonywać z zachowaniem obowiązujących w tym zakresie przepisów prawnych — w szczególności Ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Ustawy z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych; Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.).

Dokumenty pobrane/ wypożyczone, stanowiące materiał do realizacji wniosku, winny być przechowywane w miarę możliwości w zamkniętej szafce, bez narażenia na utratę lub dostęp osób nieupoważnionych, nie należy pozostawiać dokumentów na biurku bez nadzoru.

W przypadku nieobecności w pokoju/przy stanowisku upoważnionych pracowników, winno się zadbać o każdorazowe zamknięcie drzwi wejściowych i w miarę możliwości stosować politykę „czystego biurka”.

W przypadku urlopu lub innej nieobecności danego pracownika, jego obowiązki przejmuje osoba zastępująca. Kancelaria Główna Szpitala realizuje wnioski w dni robocze — od poniedziałku do piątku w godz. 7.30 — 14.00 (do 14.00 możliwość realizowania opłat w kasie Szpitala).

Po zakończeniu pracy przez Kancelarię Główną Szpitala (7.30 — 15.05), a w godzinach pracy Rejestracji Poradni — dopuszcza się złożenie wniosku przez wnioskodawcę w Rejestracji Poradni, która następnego dnia niezwłocznie informuje Kancelarię Główną o powyższym i przekazuje złożony wniosek do realizacji wraz z dokumentacją medyczną z danej Poradni/POZ, przy czym odbiór przygotowanej dokumentacji następuje już w Kancelarii Głównej Szpitala, po dokonaniu wszystkich czynności związanych z realizacją wniosku.

W załączeniu: