Klinika Neurochirurgii

Standardowo operację usunięcia guza mózgu wykonujemy u chorego w znieczuleniu ogólnym. Zabieg przeprowadzany u chorych przytomnych – zwany kraniotomią z wybudzeniem – zarezerwowany jest dla przypadków, w których usuwana zmiana (nowotwór, ognisko padaczkowe, czy zniekształcenie naczyniowe) jest umiejscowione w mózgu zawierającym ważne ośrodki, na przykład te odpowiedzialne za ruch, widzenie, czy zdolność mówienia. Takie części mózgu nazywamy mózgiem mownym lub z angielska mózgiem elokwentnym. Przewagą kraniotomii w wybudzeniu nad standardową operacją jest możliwość mapowania mózgu. Znaczną poprawę wyników leczenia chirurgicznego uzyskano dzięki rozwojowi metod śródoperacyjnego mapowania czynnościowego.

Mapowanie przeprowadza się̨ po wybudzeniu chorego, a polega ono na elektrostymulacji powierzchni kory mózgu za pomocą specjalnej elektrody. Wbrew swej nazwie taka stymulacja „wyłącza” wybrany obszar kory mózgowej, dzięki czemu można ocenić, czy ta okolica jest potrzebna do prawidłowego funkcjonowania chorego, którego stan jest w sposób ciągły nadzorowany przez neuropsychologa. W rezultacie przed usunięciem nowotworu uzyskuje się mapę kory mózgu operowanego chorego, co umożliwia wycięcie guza przy jednoczesnym zachowaniu czynności ważnych ośrodków mózgowych. Warto zdać sobie sprawę, że granice pierwotnych nowotworów rosnących wewnątrz mózgu nie są̨ wyraźne, a zatem określenie położenia ośrodków korowych za pomocą elektrostymulacji u przytomnego chorego jest kluczowe dla określenia zakresu bezpiecznej resekcji.  Mówiąc wprost, śródoperacyjne mapowanie mózgu pozwala na maksymalną resekcję nowotworu przy jednoczesnej minimalizacji powikłań. Dzięki niemu guzy, pierwotnie uznawane za nieoperacyjne ze względu na ich rzekomy wzrost w obrębie kory mownej, można niekiedy całkowicie usunąć, gdyż mapowanie mózgu pozwala chirurgowi wybrać bezpieczny korytarz dostępu do guza i ułatwia maksymalną resekcję przy zmniejszonym ryzyku zachorowalności.  

Oprócz mapowania powierzchni kory, techniki stymulacji mogą być stosowane do mapowania i zachowania obszarów elokwentnych leżących pod korą mózgu. Znajdująca się tam istota biała zawiera ważne szlaki nerwowe, choćby takie jak drogi korowo-rdzeniowe umożliwiające ruch kończyn. Mapowanie podkorowe stosuje się w trakcie usuwania guza z głębszych części mózgu, a zatem jest ono uzupełnieniem mapowania korowego. Jest ono ważne, albowiem uszkodzenie dróg nerwowych prowadzi do wystąpienia ciężkich ubytków neurologicznych. Zasadnicze znaczenie ma zatem ustalenie położenia podkorowych szlaków odpowiedzialnych za czynności ruchowe, czuciowe, wzrokowe, mowę oraz funkcje poznawcze, by chronić je, podczas jak najdokładniejszego usuwania nowotworu.

Warto wiedzieć, że dynamiczne czynnościowe badania obrazowe wykonywane przed i po resekcji guza, w połączeniu z wynikami śródoperacyjnego mapowania, wykazały częstą reorganizację czynnościową kory mózgu. W jej następstwie możliwa jest naprawa uszkodzonych ośrodków korowych, a nawet odbudowanie ich poza obszarem, w którym rósł nowotwór, niekiedy nawet w przeciwnej półkuli mózgu. Te cechy plastyczności mózgu mają znaczenie zwłaszcza u chorych ponownie operowanych, u których pierwszy zabieg nie był doszczętny z powodu naciekania przez nowotwór okolic elokwentnych. Ponowne mapowanie kory umożliwia poszerzenie resekcji przy jednoczesnym zachowaniu czynności mózgu. Zatem chorym, u których doszczętne wycięcie nowotworu z okolic mownych jest niemożliwe od razu, można zaproponować wieloetapowe leczenie chirurgiczne.

Piśmiennictwo

  1. Tybor K, Komuński P, Ciechomska A, Majos A, Góraj B, Zawirski M. Sródoperacyjne wybudzanie i mapowanie elokwentnych okolic mózgu u pacjentów z guzami nadnamiotowymi–doniesienie wstepne [Awake craniotomy and brain mapping for eloquent cortex in patients with supratentorial tumors: a preliminary report]. Neurol Neurochir Pol. 2003 Jan-Feb;37(1):89-98. Polish. PMID: 12910832.